关于印发恩平市2008年度新型农村
合作医疗章程（试行）的通知

各镇人民政府（办事处），市有关单位：

　　经市人民政府同意，现将《恩平市2008年度新型农村合作医疗章程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请向市卫生局反映。

二○○七年十月二十三日

恩平市2008年度新型农村
合作医疗章程（试行）

　　为提高农民健康水平，减轻农民群众大病住院的医疗费用负担，防止因病致贫，建立和完善新型农村合作医疗保障制度，根据国家有关政策、规定和上级要求，特制定我市新型农村合作医疗章程。

　　第一条  新型农村合作医疗坚持政府组织引导、农民群众自愿参加、互助共济、分级管理、民主监督的原则。

　　第二条  新型农村合作医疗以保大病住院为主，条件成熟以后再逐步兼顾受益面。

　　第三条  凡是本市农业户口的农村居民（不含城镇居民），均应以本户家庭全体成员为单位参加农村合作医疗，60岁以上与子女分居生活的老人，如其子女持当地农业户口者，应随其子女一起参加农村合作医疗。户口由城镇迁回农村不足5年的人员、由城镇迁回农村居住的退休干部职工，不得参加农村合作医疗。

　　第四条  参加农村合作医疗人员（简称为参加人）缴纳基金后，一旦年度报销补偿正式进入运作，从翌年1月1日起，不管任何原因，参加人缴纳的个人基金不再退回。

　　参加人享有本章程规定的权利，并有履行本章程的义务。

　　第五条  农村合作医疗基金由各级财政扶持的补助资金和农民交纳的合作医疗保障金构成。2008年度合作医疗基金实行全市统筹，用于参加人患病住院费用补偿（2007年底缴费参保，2008年度享受报销补偿）。第一档（标准档）以户为单位参加，按每人每年70元标准筹集基金，农民个人缴纳资金为每人10元。其中各级财政补助共60元。第二档（提高档）以村委会为单位参加，按每人每年85元标准筹集资金，其中个人出资25元，各级政府的补助跟标准档一样不变。

　　第六条  参加人享有以下权益：

　　（一）参加人员因病住院，要到当地卫生院住院治疗。因病情需要到市级或市以上医院住院的，要提供镇或市级医院的转诊证明。外出务工者，遇有急病可到当地合作医疗定点医疗机构住院，但要及时电话告知镇农合办。不按转诊程序擅自越级住院和在外地未经核准的民营医院住院的，其住院费用一律不予报销。不论任何原因，在境外（含港澳台）住院费用不予报销。

　　（二）在本市的各镇卫生院住院，每次住院费用报销60%，但总额不得超过报销最高限额。

　　（三）在本市市级医院住院（限定市人民医院、五邑中医院恩平分院、市妇幼保健院、市慢性病防治站），每次住院费用报销40%，但总额不得超过报销最高限额。

　　（四）在市外公办医院住院，每次住院费用报销30%，但总额不得超过报销最高限额。

　　（五）农村合作医疗基金实行以收定支、收支平衡的原则。2008年度标准档每人每年住院报销最高限额定为12000元，提高档每人每年住院报销最高限额为15000元。以后根据基金积累情况适当调整。

　　（六）门诊报销每人每年只报销一次，限额5元。

　　第七条  农村合作医疗因病住院报销的范围：

　　（一）医药费和治疗费；

　　（二）常规护理费用；

　　（三）手术费；

　　（四）常规检查费（CT、MR检查除外）；

　　（五）理疗费用；

　　（六）急诊费用；

　　（七）凡因手术和抢救需要输血和使用血液制品的，超过300元以上的部分不予报销（个人无偿献血的按无偿献血规定到市献血办办理报销）；

　　（八）床位费统一按基本标准10元/天计算，超过10元部分不予报销；

　　（九）病人因病住院，在同一天入院前门诊所作的辅助检查（СТ、ΜR检查不报费用）检验费用可与病人出院后的住院费用一起报销；

　　（十）白内障患者进行人工晶体植入手术治疗的，一次补助500元，但不列入住院报销范围；

　　（十一）符合计划生育政策的住院分娩，如早产、正常顺产一次性补助100元；剖腹产一次性补助300元，不列入住院范围；

　　（十二）结核病患者到市慢性病防治站进行规范治疗的，一次性补助500元，但不列入住院报销范围。

　　第八条  各医疗单位要认真按照广东省卫生厅《关于加强乡镇农村合作医疗定点医疗机构管理紧急通知》粤卫〔2006〕179号）文件要求，对参加人必须严格把好住院关，根据病情合理用药、合理检查，具体办法参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004版）诊疗用药执行，住院发票要按项目分列清楚。凡住院依据不足，既无住院病案又无住院登记，弄虚作假或诱导病人变相住院，不合理用药、不合理检查的，一经查出将严肃追究有关医疗机构及直接责任人的责任，并由责任医疗机构承担相应的医疗费用。

　　第九条  属于下列情形之一者，不予报销：

　　（一）报销手续不全者；

　　（二）性病、梅毒、艾滋病等性传染病及吸毒人员的医疗费用；

　　（三）因骑乘交通工具（含自行车）引起的一切交通事故（被撞或自撞）、自杀、工伤事故（包括家庭作坊、小工厂）、酗酒、打架斗殴（含夫妻打架）造成伤害住院的；

　　（四）CT检查、核磁共振（MRI）检查、伽马刀手术、器官移植、人工器官、心脏起搏器、心脏导管及支架、假肢等昂贵诊疗费用；

　　（五）各种整容、美容、矫形、近视眼矫正手术的费用；

　　（六）输血费、自费药品费用；

　　（七）先兆流产、人流刮宫、大月份引产、结扎、不孕不育的治疗、计划生育手术后遗症等住院费用，以及因违反计划生育规定等原因住院的医疗费用；

　　（八）住院期间的其它非医疗费用（陪床费、护工费、生活用品费、特需服务费、空调费或取暖费、救护车费）；

　　（九）因第三者造成（嬉戏玩耍）参保人伤害住院所支付的医疗费用，应依法由第三者承担；

　　（十）凡住院材料费用和一次性费用超过300元以上的部分不予报销。

　　第十条  每年10月至12月为农民参加下年度农村合作医疗的缴费期，翌年1月1日起至12月31日为年度合作医疗报销有效期。1月1日开始享受报销补偿，每年缴费期由镇玫府（办事处）负责组织发动，并指定各村委会、村民小组按市统一筹资标准向参加农民户收取合作医疗保障金，按规定一式两份统一登记造册（镇合作医疗办自留一份）、其中一份上报市农村合作医疗办查核。各村委会收集的基金于12月中旬交镇（办事处）农村合作医疗办公室，各镇（办事处）于12月25日前将本镇（办事处）收缴的合作医疗资金统一汇入市财政局农村合作医疗基金账户。市以实际到户资金统计人数，逾期缴费的不列入统计范围。

　　第十一条  市成立农村合作医疗工作领导小组，由市政府主管领导和卫生、财政、民政、审计、监察、社会保障等部门负责组成，并设立办公室，与市卫生局合署办公；各镇相应成立农村合作医疗领导小组，下设办公室；各村委会成立合作医疗管理小组。各级合作医疗工作经费由同级政府（办事处）安排，不得在合作医疗基金中支取。

　　第十二条  参加人患病在本地或外地医院住院，应在3天内由本人或家属口头或电话向镇（办事处）农村合作医疗办或村委会报告，才可以申请合作医疗补助。镇（办事处）经办机构工作人员接到通知后，要转告当事人在出院时向医院索取必要的资料。

　　具体报销办法：

　　当事人在办理出院手续后一个月内（最迟不得超过两个月），凭住院发票、《疾病证明书》、《住院费用清单》、《户口簿（身份证）》和《合作医疗证》到村委会填写《农村合作医疗报销申请表》，由村委会加具核实意见后，转交镇（办事处）合作医疗办公室，由镇（办事处）合作医疗办公室按章程有关规定提出报销补偿意见，经镇（办事处）主管领导核准后，开具取款支票凭证，由当事人到镇（办事处）结算中心领取补偿金，每逢圩日（恩城办事处为1日、6日）为各镇（办事处）合作医疗办公室报销受理日（遇节假日顺延），条件许可的镇（办事处）可适当增加办理报销日期。参合人员在本镇卫生院住院的按住院即时报销试行方案办理。

　　市农村合作医疗办每季度对各镇（办事处）农村合作医疗基金支付情况进行审核，并根据各镇（办事处）资金支付情况，次季初预拨付相应基金到各镇（办事处）农村合作医疗基金专户用于报销。

　　第十三条  镇（办事处）农村合作医疗经办机构要规范内部管理，完善各项管理制度。经办人员要严格按照《章程》的规定审核办理报销手续，账目要清楚，杜绝随意性和违反制度报销。

　　第十四条  农户交纳的合作医疗保障金和各级政府扶持、社会捐助的合作医疗资金，统一由市财政局专户储存，专账管理。当年节余的资金，转入下年度使用。基金收支情况，各镇（办事处）要每月张榜公布一次，市审计局每年对农村合作医疗资金审计一次。参保人如对资金收支情况有疑问，可随时向镇（办事处）合作医疗办查询并提出意见。如认为问题没有解决，可向上级主管部门投诉。

　　第十五条  凡参保人虚报冒领骗取合作医疗报销补偿金的，一经查实，由农村合作医疗主管部门向当事人索回已报销的费用，并取消其参加合作医疗的资格。对管理混乱、弄虚作假、营私舞弊、贪污挪用合作医疗基金的单位和个人，要追究其行政责任；构成犯罪的，交由司法机关依法处理。

　　第十六条  除农村合作医疗统筹资金外，市单独设立农村合作医疗保障救助基金，用于对农村特困户的医疗救助和调剂合作医疗运作风险。该基金由上级财政和本市财政拨款解决，并接受社会热心人士和华侨港澳同胞捐款。

　　第十七条  年住院费用超过10000元的特困户、贫困户，以及年住院费用超过20000元的其他农户，在合作医疗报销补偿后确实仍有较大支付困难的，可以向市农村合作医疗管理机构申请特困救助（特困医疗保障救助实施办法另定）。

　　第十八条  合作医疗保障金为参加人集体所有，使用时遵循“量入为出、以收定支、略有节余”的原则，参加人对基金回报享有平等权利。如果本章程确定的报销补偿标准不合理，可在年度进行调整；在经济发展、群众要求合理的情况下，也可以逐步提高合作医疗保障金缴费标准和报销补偿金额。

　　第十九条  农村合作医疗是在政府资助下、农户之间互助共济的非营利公共事业，各农户要积极参加合作医疗，按时缴纳合作医疗保障金，各镇（办事处）和村民委员会有责任广泛组织、宣传、发动农户积极参加，村集体要尽力而为出资扶持农户参加。

　　第二十条  本章程自2008年1月1日起施行。

　　第二十一条  本章程由恩平市农村合作医疗工作领导小组办公室负责解释。市农村合作医疗工作领导小组有权根据基金运作情况对本章程作出相应的修改。